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Datum: Kategorie(n): Versicherungsschutz · Leistungen UKH · Versicherungsschutz · Drucken

Die Pflegeleistungen der gesetzlichen Unfallversicherung

Die Pflege ist eine elementare Leistung der gesetzlichen Unfallversicherung. Die Überwindung von Hilflosigkeit durch Pflegeleistungen ist eine notwendige Voraussetzung für die Verwirklichung von Teilhabe. Eine wichtige Grundlage ist dabei die UN-Konvention über die Rechte von Menschen mit Behinderungen (UN-BRK).

Selbstbestimmung als hohes Gut

Ziel aller Pflegeleistungen der gesetzlichen Unfallversicherung muss es sein, mit allen geeigneten Mitteln den Betroffenen ein möglichst eigenständiges Leben sowie ein Höchstmaß an Selbstbestimmung zu ermöglichen. Dies ist ganz im Sinne des Partizipations- und Inklusionsgedanken der UN-Konvention über die Rechte von Menschen mit Behinderungen (UN-BRK). Hierbei ist zu beachten, dass der Leistungsumfang und die Rechtsgrundlagen in der gesetzlichen Unfallversicherung (SGB VII) und sozialen Pflegeversicherung (SGB XI) nicht identisch sind. Wann immer möglich, sollen Versicherte selber entscheiden können, wie und auf welche Weise sie die benötigte Pflege in Anspruch nehmen. Unabhängig hiervon besteht unsere vorrangige Verpflichtung, durch zielführende Leistungen der Rehabilitation eine Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu verringern.

Gute Ergebnisse im Vergleich

Die Pflegeleistungen der gesetzlichen Unfallversicherung (GUV) waren eine der ersten Leistungsarten, die durch ein Benchmarking der verschiedenen Unfallversicherungsträger geprüft wurden. Dabei hat sich gezeigt, dass die gesetzliche Unfallversicherung bei den Pflegeleistungen grundsätzlich gut aufgestellt ist. Von den mehr als 2.300 befragten Versicherten beurteilte der weit überwiegende Teil seine Pflegesituation als gut bis sehr gut und zeigte sich mit seiner Betreuung durch die Unfallversicherungsträger sehr zufrieden. Besonders wichtig war den Versicherten dabei, dass Pflege möglichst lange in ihrem eigenen Zuhause stattfindet.

Erkennen und Prüfen des Pflegebedarfs

Ein Anspruch auf Pflegeleistungen wird begründet, solange Versicherte infolge eines oder mehrerer Versicherungsfälle (Arbeitsunfall oder Berufskrankheit) hilflos sind. Sie sind hilflos, wenn sie bei den wichtigen alltäglichen Handlungen im Leben ganz oder in großem Maße die Hilfe anderer Personen benötigen. Dabei ist es nicht erforderlich, dass sie die bereitstehende Hilfe auch jeden Tag tatsächlich und fortwährend in Anspruch nehmen. Es reicht auch aus, wenn der Pfleger oder die Pflegerin wegen der Schwere der Unfallbeeinträchtigungen ständig für evtl. auftretende Hilfsbedürfnisse in Bereitschaft sein muss. Folgende Lebensbereiche sind bei der Beurteilung der Hilflosigkeit zu berücksichtigen:

  • Körperpflege
  • Ernährung, Darm- und Blasenentleerung
  • Mobilität
  • Hauswirtschaftliche Versorgung

Außer Betracht bleiben bei der Feststellung des Kriteriums der Hilflosigkeit grundsätzlich die Vorgänge, die mit der persönlichen Pflege des Verletzten nicht unmittelbar zusammenhängen, z. B. die Bewirtschaftung des Familienhaushalts, die Erziehung von Kindern, aber auch Behinderungen im Berufsleben.

Ursache der Hilflosigkeit

Die Hilflosigkeit muss wesentlich durch die Folgen eines Versicherungsfalls (Unfall, Berufskrankheit) entstanden sein. Sind andere, unfallversicherungsfremde Gesundheitsstörungen allein der Grund für die Hilflosigkeit, kann die UKH keine Pflegemaßnahmen finanzieren. Eine Absicherung dieses Risikos erfolgt in der Regel durch die soziale Pflegeversicherung (SGB XI).

Nicht nur Erwachsene, auch Kinder und Jugendliche können nach Unfällen in der Kinderkrippe, dem Kindergarten oder der Schule wegen körperlicher und psychischer Behinderungen auf Pflege angewiesen sein. Kinder und vor allem Kleinkinder sind als hilflos anzusehen, wenn sie mehr als altersüblich auf Unterstützung und Pflege angewiesen sind.

Bei der Einschätzung des Umfangs der Pflegebedürftigkeit sind dann neben den Unfallfolgen die normale altersbedingte persönliche und körperliche Reife und die Entwicklung des Kindes zu bewerten.

Art und Umfang der Leistungen

Als Leistungen stehen insbesondere Pflegegeld, Hauspflege, Heimpflege oder eine Kombination daraus zur Verfügung.

Pflegegeld

Liegt unfallbedingt Hilflosigkeit vor, zahlt die UKH als vorrangige Leistung ein Pflegegeld. Das Pflegegeld bietet den Versicherten das höchste Maß an persönlicher Freiheit. Die Pflegebedürftigen können ihre Mittel dort einsetzen, wo es nach ihrer Einschätzung am besten ist. Das Pflegegeld ist dazu bestimmt,

  • dass sich der Versicherte die in seinem Fall erforderliche Pflege selbst beschaffen kann,
  • die Gestaltungsfreiheit des Pflegebedürftigen und der Pflegeperson bei der praktischen Ausführung der Pflege zu erhalten,
  • einen Anreiz zu schaffen, die Pflege in der gewohnten familiären Umgebung und Privatsphäre durchzuführen.

Der Bundesgesetzgeber bestimmt jährlich neu einen Pflegegeldrahmen, der Mindest- und Höchstsätze festlegt. Ab 1.7.2016 beträgt das monatliche Mindestpflegegeld 344 Euro, der monatliche Höchstwert 1.374 Euro. Für die Einordnung in diesen Rahmen sind Art und Schwere des unfallbedingten Gesundheitsschadens sowie der Umfang der erforderlichen Hilfeleistungen maßgeblich.

Zur Erleichterung dieser Einordnung haben die Unfallversicherungsträger Anhaltspunkte für die Bemessung von Pflegegeld entwickelt. Danach erhalten z. B. vollständig von der Halswirbelsäule abwärts Gelähmte (sogenannte Tetraplegiker) den Höchstbetrag des Pflegegelds. Verletzte, die beide Beine verloren haben, erhalten maximal 50 Prozent des Höchstbetrags. Dies sind aber nur Richtwerte. Maßgebend sind vielmehr im Einzelfall die individuellen Verhältnisse der Verletzten.

Übersteigen die tatsächlich nachgewiesenen Aufwendungen für eine Pflegekraft den Höchstsatz, kann im begründeten Einzelfall das Pflegegeld über die Höchstgrenze hinaus gezahlt werden.

Hauspflege

Auf Antrag des Versicherten kann die UKH auch eine Hauspflegekraft stellen. Mit der Pflege zu Hause können entweder ausgebildete Pflegekräfte einer gewerblichen oder einer gemeinnützigen ehrenamtlichen Institution oder andere geeignete Pflegepersonen (Arbeitgebermodell) beauftragt werden. Im Interesse einer selbstbestimmten Gestaltung der Pflege und Betreuung sollte die versicherte Person die Vertragsgestaltung in eigener Regie übernehmen. Inhaltliche Prüfungen kann die UKH vornehmen.

Heimpflege oder Hospiz

Bei Bedarf kann für Pflegebedürftige auch eine Heimpflege sinnvoll sein. Die Auswahl der geeigneten stationären Einrichtung erfolgt in Absprache mit den Versicherten sowie deren Angehörigen und ggf. einer externen Beratung. Die erforderlichen Kosten einer Heimpflege übernehmen wir in vollem Umfang einschließlich Kosten für die Verpflegung, soziale Betreuung und Investitionskosten. In diesem Fall müssen wir aber eine gleichzeitig gezahlte Versichertenrente unter Beachtung der persönlichen Bedürfnisse und Verhältnisse des Versicherten kürzen. Der Grund liegt darin, dass der mit der Rente abgedeckte Lebensaufwand durch unsere oben beschriebene vollständige Kostenübernahme der Heim-unterbringung geringer wird.

Eine Hospizunterbringung kann bei Pflegebedürftigen sinnvoll sein, deren Lebenswartung aufgrund fortschreitender Erkrankung auf Wochen oder maximal Monate begrenzt ist.

Kombipflege

Hierbei handelt es sich um eine auf Dauer angelegte, gleichzeitige Kombination aus den Pflegearten Hauspflege und Pflegegeld, die den individuellen Pflegebedarf sicherstellen soll, wenn für bestimmte Verrichtungen oder einen Teil der Pflege professionelle Hilfe benötigt wird. Dies ist insbesondere in Schwerstfällen mit der Notwendigkeit einer „Rund um die Uhr“-Betreuung der Fall, wenn die pflegenden Angehörigen die Pflege nicht während des ganzen Tages leisten oder bestimmte (schwierige) Pflegetätigkeiten nicht übernehmen können.

Welche Art von Hilfe notwendig ist, stellt sich manchmal erst im Pflegealltag heraus. Oft ist es für Angehörige leichter, hauswirtschaftliche Tätigkeiten oder leichte Grundpflege zu übernehmen und schwierigere Pflegeaufgaben den Fachkräften zu überlassen.

Ob und in welcher Höhe die Pflegesachleistung auf das Pflegegeld angerechnet wird, ist von uns im Einzelfall nach pflichtgemäßem Ermessen festzustellen. Ein verbindliches Berechnungsmodell existiert hierzu nicht.

Für die Kombipflege bietet sich auch ein persönliches Budget an, in dem die Pflegeleistungen zusammengefasst werden. Das sorgt für größtmögliche Gestaltungsfreiheit beim Versicherten und verringert zudem den bürokratischen Aufwand.

Stärkung der Pflege zu Hause

Wie schon erwähnt war es unseren Versicherten besonders wichtig, dass Pflege möglichst lange zu Hause stattfindet. Um dies zu unterstützen, stehen der UKH eine Vielzahl von Instrumenten zur Verfügung.

Angebote für Versicherte und pflegende Angehörige

Haben Angehörige die Pflege übernommen, so werden sie dauerhaft einer körperlichen und auch psychischen Belastung durch die Pflege ausgesetzt sein. Weiterbildungsmaßnahmen und Entlastungsmöglichkeiten sind ein wichtiger Baustein im Pflegeprozess. Sie können den Familien, Freunden und Bekannten Unterstützung bieten und Sicherheit vermitteln. Bereits zu Beginn der Pflege und später fortlaufend unterbreiten wir darum Angebote über Seminare oder Fortbildungen im Bereich der Pflege.

Zum Schutz pflegender Angehöriger bieten wir auch besonders zugeschnittene Präventionsleistungen an. Sie zeigen Möglichkeiten auf, die körperlichen und psychischen Belastungen bei der Pflege zu Hause zu verringern. Beispielsweise kann eine Broschüre „Zu Hause pflegen – gesund bleiben“ kostenlos bezogen werden.

Um die körperlichen und psychischen Belastungen der pflegenden Angehörigen zu verringern, müssen ihnen auch ausreichende Erholungszeiten eingeräumt werden. Dabei spielt auch die Vereinbarkeit der Pflege mit Familie und Beruf eine wichtige Rolle. Die Rechtsposition berufstätiger pflegender Angehöriger wurde zuletzt gestärkt. Unter anderem kann ein Anspruch auf vollständige oder teilweise Freistellung im Beruf zur Pflege bestehen oder ein Anspruch auf finanzielle Absicherung zur kurzzeitigen Freistellung von bis zu zehn Tagen.

Sozialversicherungsrechtliche Absicherung der pflegenden Angehörigen Wenn die Pflege an wenigstens 14 Stunden wöchentlich erfolgt, sind die pflegenden Angehörigen unter bestimmten Voraussetzungen auf Antrag in der gesetzlichen Renten- und Arbeitslosenversicherung pflichtversichert. Sofern die pflegenden Angehörigen regelmäßig nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig sind, entrichtet die Pflegekasse Beiträge an den zuständigen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung. Ein entsprechender Antrag ist bei der Pflegekasse des Pflegebedürftigen zu stellen. Die Höhe der Beiträge richtet sich nach dem Umfang der geleisteten Pflege. Die Beiträge sind auch dann abzuführen, wenn die Pflegekasse selbst kein Pflegegeld gewährt.

Zudem sind Angehörige, die Pflegebedürftige in der häuslichen Umgebung pflegen, in der Regel in der gesetzlichen Unfallversicherung beitragsfrei pflichtversichert.

Abgrenzung zur Pflegversicherung

Problematisch kann im Einzelfall die Abgrenzung bzw. das Zusammenspiel von unseren Pflegeleistungen und Leistungen der sozialen Pflegeversicherung sein. Bei gleichzeitiger oder bereits bestehender Pflegebedürftigkeit (unabhängig von einem Arbeitsunfall) kann in der Praxis eine klare Abgrenzung Schwierigkeiten bereiten.

Naturgemäß ist nicht jede pflegerische Maßnahme nur einer Ursache oder Erkrankung zuzuordnen. In diesen Fall versuchen wir, mit den Pflegekassen einvernehmliche Kostenteilungen zu vereinbaren.

Auch in Zukunft und in Zeiten einer älter werdenden Gesellschaft ist unser Bestreben, die Pflege, die Mobilität sowie die Inklusion sicherzustellen. Damit sorgen wir für die Lebensqualität von pflegebedürftigen Menschen und ihren pflegenden Angehörigen. 

 

inform Ausgabe 3/2016

Sozialversicherungsrechtliche Absicherung der pflegenden Angehörigen

Wenn die Pflege an wenigstens 14 Stunden wöchentlich erfolgt, sind die pflegenden Angehörigen unter bestimmten Voraussetzungen auf Antrag in der gesetzlichen Renten- und Arbeitslosenversicherung pflichtversichert. Sofern die pflegenden Angehörigen regelmäßig nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig sind, entrichtet die Pflegekasse Beiträge an den zuständigen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung. Ein entsprechender Antrag ist bei der Pflegekasse des Pflegebedürftigen zu stellen. Die Höhe der Beiträge richtet sich nach dem Umfang der geleisteten Pflege. Die Beiträge sind auch dann abzuführen, wenn die Pflegekasse selbst kein Pflegegeld gewährt.

Zudem sind Angehörige, die Pflegebedürftige in der häuslichen Umgebung pflegen, in der Regel in der gesetzlichen Unfallversicherung beitragsfrei pflichtversichert.

Mobil zu bleiben bedeutet für Menschen mit Behinderungen, am sozialen Leben teilhaben zu können. Bild: Katja Nitsche, Unfallkasse Nord

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Autor/Interviewer: Thiemo Gartz (069 29972-302) , E-Mail: t.gartz@ukh.de