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Datum: Kategorie(n): Sicherheit · Gesundheit · Präventionskampagnen · Drucken

„Errare humanum est“ – durch Beinahe-Fehler lernen

Bereits das römische Sprichwort, zu Deutsch: „Irren ist menschlich“, weist auf die Tatsache hin, dass Menschen Fehler machen. Fehler sind lästig und/oder gefährlich, stellen Ziele in Frage und werden daher meist direkt oder indirekt sanktioniert – gerade im Berufsleben. Auch wenn diese Haltung nachvollziehbar ist, wird damit gleichzeitig die Möglichkeit einer Optimierung der Prozesse, innerhalb derer sich Fehler ereignen, verschenkt.

Die Art und Weise, wie Gesellschaften, Kulturen und soziale Systeme mit Fehlern, Fehlerrisiken und Fehlerfolgen umgehen, bezeichnet man als Fehlerkultur. Die Schaffung einer lernfähigen Fehlerkultur ist inhaltlicher Bestandteil der neuen Präventionskampagne „kommmitmensch“ der Berufsgenossenschaften und Unfallkassen, die in den nächsten Jahren die Kultur der Prävention in den Betrieben optimieren möchte.

Fehler und Fehlerkultur

Im Allgemeinen werden Fehler als von der Norm abweichende Sachverhalte oder Prozesse betrachtet, die es zu vermeiden gilt. Neben eindeutigen Fehlern (richtig – falsch) gibt es auch „gleitende“ Sachverhalte, die man als „Abweichung“ bezeichnet.

Meist haben Fehler negative Auswirkungen, es kann aber auch das Gegenteil der Fall sein: Von der Norm abweichende Prozesse können sowohl im künstlerischen Bereich als auch bei Produkten und Prozessen zu Innovationen führen, die ohne den gemachten Fehler nicht entstanden wären. Außerdem sind bei den meisten Menschen Fehler Teil des täglichen Lernprozesses: Führt eine Handlung aufgrund eines Fehlers nicht zum gewünschten Ergebnis, kann dies für eine Person Anlass sein, die Handlung noch einmal grundsätzlich zu überdenken und dabei zu optimieren. Dieses Prinzip gilt auch für Organisationen. Voraussetzung dafür ist allerdings, dass diese es zulassen, dass Fehler von Beschäftigten so publik werden, dass sie wahrgenommen werden und bearbeitet werden können.

Grundlage hierfür ist, dass Führungskräfte gemachte Fehler nicht ausschließlich unter dem Aspekt der Normabweichung und/oder als Störung betrachten, sondern als willkommene Informationsquelle. Unter dieser Voraussetzung lassen sich auch bisher unbemerkt gebliebene Fehler positiv bearbeiten.

Fehler und Unfälle

Vor allem für die Verhütung von Unfällen ist eine lernende Fehlerkultur wichtig: In vielen Betrieben – vor allem solchen mit vielen automatisierten Abläufen – ist die Unfallrate inzwischen so niedrig, dass Unfälle zu selten vorkommen, um systematische Schlüsse über ihre Ursachen ziehen zu können. Hier ist der Betrieb darauf angewiesen, mehr Informationen über die bestehenden Gefährdungen zu erhalten – auch und gerade über die verborgen gebliebenen.

Hierbei spielt die sogenannte Unfallpyramide als Modell eine wichtige Rolle: Sie besagt, dass auf einen tödlichen oder sehr schweren Unfall mit Personenschaden mehrere Unfälle mit Bagatellverletzungen und noch mehr Unfälle mit Grundsätzlich werden von der UKH keine Sachschäden ersetzt.
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Sachschäden
kommen (siehe Abbildung).

Reicht die Anzahl der Unfälle für eine systematische Analyse nicht aus, stellen Beinahe-Unfälle eine willkommene Möglichkeit dar, die Datenbasis zu verbreitern und dadurch verborgene Gefährdungen systematisch aufzuspüren.

Nutzung von Beinahe-Unfällen

Auch wenn Beinahe-Unfälle in ihrer Struktur nicht zu 100 % mit denen der schwereren Unfälle übereinstimmen, weisen sie immer den Weg, Gefährdungen zu erkennen und zu beseitigen. Als Beispiel sei hier ein Schaden im Hallenboden einer Betriebsstätte genannt, über den Beschäftigte häufiger stolpern, ohne dass es zu einem Sturz kommt. Es ist aber letztendlich nur eine Frage der Zeit, bis es zu Stürzen kommt oder sich Beschäftigte beim Stolpern z. B. Verletzungen am Sprunggelenk zuziehen. Dabei wäre die Ursache einfach auszumachen und zu beheben.

Schwieriger ist eine so objektive Betrachtung, wenn Fehler von Beschäftigten die Ursache des Beinahe-Unfalls sind. Aus Angst vor Sanktionen der Vorgesetzten, aber auch aus Scham, vermeintlich versagt zu haben, werden diese meist von den Verursachern unterschlagen. Möchte man dies ändern und die Beschäftigten ermuntern, Beinahe-Unfälle und Fehler zu melden, sind mehrere Schritte notwendig:

Schaffung einer glaubwürdigen Basis für Fehlermeldungen

  • Für den Beschäftigten muss es glaubwürdig sein, dass Beinahe-Unfälle ohne die Gefahr von Sanktionen gemeldet werden können. Dafür kann der Betrieb beispielsweise eine Betriebsvereinbarung mit der Personalvertretung abschließen, aus der hervorgeht, an wen und wie gemeldet wird (z. B. formalisiertes Verfahren, wie mit wiederholten Verstößen gegen Regeln als Ursache von Beinahe- Unfällen umgegangen wird und wie der Betrieb die Behebung der aufgedeckten Ursachen angehen will). In diesem Zusammenhang ist ein offizielles Bekenntnis der obersten Führungsebene zur lernenden Fehlerkultur wichtig.
  • Anonymität: Möchte der Betrieb eine hohe Beteiligung am Meldesystem erreichen, müssen die Meldungen anonym erfolgen. Ist ein Bezug zu einem Arbeitsplatz notwendig, können Codierungen verwendet werden, die nur den Rückschluss auf den Arbeitsplatz, nicht aber auf eine bestimmte Person erlauben dürfen.
  • Formalisiertes Meldeverfahren: Nachdem definiert wurde, wie und in welchen Arbeitsbereichen gemeldet werden soll, wird ein Meldeverfahren eingerichtet. Dieses besteht z. B. aus einfachen Karten mit einigen Fragen zum Ablauf des Beinahe-Unfalls, die in allen Betriebsteilen vorrätig gehalten werden und nach einem Ereignis schnell verfügbar sind. Die Karten können in die Dienstpost gegeben oder in interne „Briefkästen“ eingeworfen werden.
  • Auswertung: Eine Person sollte sich um das zentrale Sammeln der Meldungen und um ihre Auswertung kümmern. Die erhobenen Daten müssen in die üblichen Gremien zur Verbesserung von Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit (z. B. Arbeitsschutzausschuss oder Runder Tisch Gesundheit) einfließen. Um die Akzeptanz des Meldesystems zu steigern, sollten die Erkenntnisse, die aus der Meldung von Beinahe- Unfällen gewonnen wurden, sowie die getroffenen Maßnahmen im Betrieb bekannt gemacht werden.

Hindernisse vermeiden

Meldesysteme von Beinahe-Unfällen scheiterten bisher in der Praxis primär an vier Hindernissen:

  • Trotz aller Beteuerungen der Leitung wird befürchtet, dass es nach Fehlern zu Disziplinarmaßnahmen kommt oder dass derjenige, der den Fehler begangen hat, bloßgestellt oder auf eine andere Weise bestraft wird.
  • Beinahe-Unfälle und gefährliche Situationen werden als Teil eines riskanten Jobs wahrgenommen. Sie können vermeintlich nicht verhindert und daher auch nicht gemeldet werden.
  • Es herrscht der Eindruck, dass sich niemand für die Meldung interessiert und diese daher zu nichts führt.
  • Das Ausfüllen der Meldung wird als zu bürokratisch, zeitaufwendig oder schwer erlebt.

Alle diese Hindernisse lassen sich bei guter Planung leicht vermeiden. Um die Verankerung solcher lernender Fehlerkulturen in den Unternehmen zu ermöglichen, werden die Berufsgenossenschaften, Unfallkassen und ihr Dachverband DGUV zahlreiche Medien und Handlungshilfen entwickeln und den Betrieben zur Verfügung stellen.

 

inform Ausgabe 3/2018

Aspekte zur Verbesserung der Fehlerkultur:

  • Eine konstruktive Fehlerkultur ist im Unternehmensleitbild verankert.
  • Die Beschäftigten werden über Fehlermeldungen und -bearbeitung informiert.
  • Fehler und Fehlerrisiken sind transparent und werden bewertet; daraus werden Maßnahmen abgeleitet.
  • Beinahe-Unfälle werden erfasst und ausgewertet.
  • Es gibt kontinuierliche Verbesserungssysteme und -prozesse.

Die Unfallpyramide: Werden Beinahe-Unfälle bei der Analyse von Unfallursachen einbezogen, lässt sich die Datenbasis stark vergrößern.

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Autor/Interviewer: Dr. Torsten Kunz, E-Mail: t.kunz@ukh.de