Twitter Facebook Instagram Youtube Xing RSS Snapchat LinkedIn
inform ukh
Datum: Kategorie(n): Versicherungsschutz · Leistungen UKH · Versicherungsschutz · Drucken

Pflegeleistungen der gesetzlichen Unfallversicherung - Teil 1

Die Pflege ist eine elementare Leistung der gesetzlichen Unfallversicherung (GUV). In unserer neuen Artikelserie stellen wir dar, wann ein Anspruch auf Pflege besteht und welche Pflegeleistungen es gibt. Außerdem erfahren Sie, wie wir Pflege organisieren und pflegende Angehörige unterstützen.

Selbstbestimmung als hohes Gut

Pflegeleistungen sollen Hilflosigkeit überwinden und für ein eigenständiges Leben sorgen. Ziel aller Pflegeleistungen der GUV muss deshalb sein, den Betroffenen ein Höchstmaß an Selbstbestimmung zu ermöglichen. Wenn Versicherte Anspruch auf Pflege haben, sollen sie selbst entscheiden können, wie und auf welche Weise sie benötigte Pflege in Anspruch nehmen. Unabhängig davon versuchen wir schon vorher, durch Leistungen der Rehabilitation Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu verringern.

Was ist den Betroffenen wichtig?

Die Pflegeleistungen der GUV waren eine der ersten Leistungsarten, die durch ein Benchmarking der verschiedenen Unfallversicherungsträger untersucht wurden. Hierbei wurden bundesweit mehr als 2.300 Versicherte befragt. Besonders wichtig war Betroffenen, dass Pflege möglichst lange in ihrem eigenen Zuhause stattfindet.

Erkennen und Prüfen eines Pflegebedarfs

Ein Anspruch auf Pflege besteht, solange Versicherte infolge eines oder mehrerer Versicherungsfälle (Arbeitsunfall oder Berufskrankheit) hilflos sind. Hilflosigkeit liegt vor, wenn Betroffene in regelmäßiger Wiederkehr für zahlreiche persönliche Verrichtungen des täglichen Lebens in erheblichem Umfang auf Unterstützung anderer angewiesen sind.

Der Begriff der Hilflosigkeit in der GUV entspricht dem der Pflegebedürftigkeit in der sozialen Pflegeversicherung. Deshalb können die dort genannten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, für die ein Hilfebedarf besteht, im Wesentlichen auch in der GUV herangezogen werden. Die gesetzliche Unfallversicherung verlangt allerdings keinen dauerhaften Hilfebedarf. Daher besteht ein Anspruch auf Pflege auch schon bei vorübergehender Hilflosigkeit.

Betroffene sind auch dann als hilflos anzusehen, wenn sie zwar körperlich in der Lage sind, die Verrichtungen des täglichen Lebens auszuführen, aber aufgrund psychischer oder neurologischer Gesundheitsbeeinträchtigungen wiederkehrend auf Anstoß, Anleitung oder Kontrolle angewiesen sind. Eine Erwerbstätigkeit steht der Hilflosigkeit übrigens nicht entgegen. Kinder und vor allem Kleinkinder sind als hilflos anzusehen, wenn sie mehr als altersüblich auf Unterstützung und Pflege angewiesen sind.

Folgende Lebensbereiche sind bei der Beurteilung der Hilflosigkeit zu berücksichtigen:

  • Körperpflege
  • Ernährung
  • Mobilität
  • Verhaltensweise und psychische Auffälligkeiten
  • Kommunikation und kognitive Fähigkeiten
  • hauswirtschaftliche (Selbst-) Versorgung

Nicht zu berücksichtigen sind hingegen:

  • konkrete Behinderungen im Beruf
  • Einschränkung bei Erfüllung familiärer und/oder sozialer Aufgaben

Hilfe muss in erheblichem Umfang erforderlich sein. Der erhebliche Umfang richtet sich nach der Anzahl der Verrichtungen, dem wirtschaftlichen Wert der Hilfe und dem zeitlichen Aufwand.

Ursache der Hilflosigkeit

Die Hilflosigkeit muss wesentlich durch die Folgen eines Versicherungsfalls (Unfall, Berufskrankheit) entstanden sein. Sind andere, unfallversicherungsfremde Gesundheitsstörungen allein der Grund für die Hilflosigkeit, kann die UKH keine Pflege finanzieren. Eine Absicherung dieses Risikos erfolgt in der Regel durch die soziale Pflegeversicherung.

Nicht nur Erwachsene, auch Kinder und Jugendliche können nach Unfällen in der Kinderkrippe, dem Kindergarten oder der Schule wegen körperlicher und psychischer Behinderungen auf Pflege angewiesen sein. Bei der Einschätzung des Umfangs der Pflegebedürftigkeit sind dann – wie oben erwähnt – neben den Unfallfolgen die normale altersbedingte persönliche und körperliche Reife und die Entwicklung des Kindes zu bewerten.

Art und Umfang der Pflegeleistungen

Als Leistungen stehen insbesondere Pflegegeld, Hauspflege, Heimpflege oder eine Kombination daraus zur Verfügung. Vielen Betroffenen ist wichtig, dass Pflege möglichst lange in ihrem eigenen Zuhause stattfindet. Bei der Planung der Pflegeleistungen hat die Pflege zu Hause daher Vorrang vor der Unterbringung in einer stationären Pflegeeinrichtung. Unser Ziel ist die Bereitstellung der Pflege bis zum Ende der unfallbedingten stationären Behandlungen.

Pflegegeld

Liegt unfallbedingt Hilflosigkeit vor, zahlt die UKH als vorrangige Leistung ein Pflegegeld. Das Pflegegeld bietet den Versicherten das höchste Maß an persönlicher Freiheit. Die Pflegebedürftigen können ihre Mittel dort einsetzen, wo es nach ihrer Einschätzung am besten ist. Das Pflegegeld ist dazu bestimmt,

  • dass sich der Versicherte die in seinem Fall erforderliche Pflege selbst beschaffen kann,
  • die Gestaltungsfreiheit des Pflegebedürftigen und der Pflegeperson bei der praktischen Ausführung der Pflege zu erhalten,
  • einen Anreiz zu schaffen, die Pflege in der gewohnten familiären Umgebung und Privatsphäre durchzuführen.

Der Bundesgesetzgeber bestimmt jährlich neu einen Pflegegeldrahmen, der Mindest- und Höchstsätze festlegt. Ab 1.7.2019 beträgt das monatliche Mindestpflegegeld 374 Euro, der monatliche Höchstwert 1.491 Euro. Für die Einordnung in diesen Rahmen sind Art und Schwere des unfallbedingten Gesundheitsschadens sowie der Umfang der erforderlichen Hilfeleistungen maßgeblich.

Zur Erleichterung dieser Einordnung haben die Unfallversicherungsträger Anhaltspunkte für die Bemessung von Pflegegeld entwickelt. Danach erhalten z. B. vollständig von der Halswirbelsäule abwärts Gelähmte (sogenannte Tetraplegiker) den Höchstbetrag des Pflegegelds. Verletzte, die beide Beine verloren haben, erhalten maximal 50 Prozent des Höchstbetrags. Dies sind aber nur Richtwerte. Maßgebend sind vielmehr im Einzelfall die individuellen Verhältnisse der Verletzten.

Hauspflege

Auf Antrag des Versicherten kann die UKH auch eine Hauspflegekraft stellen. Mit der Pflege zu Hause können entweder ausgebildete Pflegekräfte einer gewerblichen oder einer gemeinnützigen ehrenamtlichen Institution oder andere geeignete Pflegepersonen beauftragt werden. Im Interesse einer selbstbestimmten Gestaltung der Pflege und Betreuung sollte die versicherte Person die Vertragsgestaltung in eigener Regie übernehmen (sog. Arbeitgebermodell). Inhaltliche Prüfungen kann die UKH vornehmen.

Heimpflege oder Hospiz

Bei Bedarf kann für Pflegebedürftige auch eine Heimpflege sinnvoll sein. Die Auswahl der geeigneten stationären Einrichtung erfolgt in Absprache mit den Versicherten, deren Angehörigen und ggf. einer externen Beratung. Die erforderlichen Kosten einer Heimpflege übernehmen wir in vollem Umfang einschließlich Kosten für die Verpflegung, soziale Betreuung und Investitionskosten. In diesen Fällen müssen wir aber eine gleichzeitig gezahlte Versichertenrente unter Beachtung der persönlichen Bedürfnisse und Verhältnisse des Versicherten kürzen. Der Grund liegt darin, dass die mit der Rente abgedeckten Lebenshaltungskosten durch unsere oben beschriebene vollständige Kostenübernahme der Heimunterbringung geringer wird.

Eine Hospizunterbringung kann bei den Pflegebedürftigen sinnvoll sein, deren Lebenswartung aufgrund fortschreitender Erkrankung auf Wochen begrenzt ist.

Eine weitere Alternative: die sogenannte Kombipflege

Hierbei handelt es sich um eine auf Dauer angelegte Kombination von Hauspflege und Pflegegeld. Sie soll den individuellen Pflegebedarf sicherstellen, wenn für bestimmte Verrichtungen oder einen Teil der Pflege professionelle Hilfe benötigt wird. Dies ist insbesondere in Schwerstfällen mit der Notwendigkeit einer „Rund um die Uhr“-Betreuung der Fall, wenn die pflegenden Angehörigen die Pflege nicht während des ganzen Tages leisten oder bestimmte (schwierige) Pflegetätigkeiten nicht übernehmen können.

Welche Art von Hilfe notwendig ist, stellt sich manchmal erst im Pflegealltag heraus. Oft ist es für Angehörige leichter, hauswirtschaftliche Tätigkeiten oder leichte Grundpflege zu übernehmen und schwierigere Pflegeaufgaben den Fachkräften zu überlassen.

Ob und in welcher Höhe Pflegesachleistungen auf das Pflegegeld angerechnet werden, ist von uns im Einzelfall zu überprüfen. Für die Kombipflege bietet sich auch ein persönliches Budget an, in dem die Pflegeleistungen zusammengefasst werden. Das sorgt für größtmögliche Gestaltungsfreiheit beim Versicherten und verringert zudem den bürokratischen Aufwand.

Stärkung der Pflege zu Hause

Wie bereits erwähnt, war es unseren Versicherten besonders wichtig, dass Pflege möglichst lange zu Hause stattfindet. Um dies zu unterstützen, steht der UKH eine Vielzahl von Instrumenten zur Verfügung.

Angebote für Versicherte und pflegende Angehörige

Haben Angehörige die Pflege übernommen, so werden sie dauerhaft einer körperlichen und auch psychischen Belastung durch die Pflege ausgesetzt sein.

Weiterbildungsmaßnahmen und Entlastungsmöglichkeiten sind ein wichtiger Baustein im Pflegeprozess. Sie können den Familien, Freunden und Bekannten Unterstützung bieten und Sicherheit vermitteln. Bereits zu Beginn der Pflege und später fortlaufend unterbreiten wir darum Angebote über Seminare oder Fortbildungen im Bereich der Pflege. Zum Schutz pflegender Angehöriger bieten wir auch besonders zugeschnittene Präventionsleistungen an. Sie zeigen Möglichkeiten auf, die körperlichen und psychischen Belastungen bei der Pflege zu Hause zu verringern. Die Broschüre „Pflege daheim“ kann kostenlos bei DSH bezogen werden (www.das-sichere-haus.de).

Um die körperlichen und psychischen Belastungen der pflegenden Angehörigen zu verringern, müssen ihnen auch ausreichende Erholungszeiten eingeräumt werden. Die UKH stellt hierzu stationäre und häusliche Ersatzleistungen bei Verhinderung der Pflegeperson durch Erkrankungen oder notwendigen Erholungsurlaub bereit.

Ein wichtiger Aspekt ist auch die Vereinbarkeit der Pflege mit Familie und Beruf. Die Rechtsposition berufstätiger pflegender Angehöriger wurde zuletzt gestärkt. Unter anderem kann ein Anspruch auf vollständige oder teilweise Freistellung im Beruf zur Pflege bestehen oder ein Anspruch auf finanzielle Absicherung zur kurzzeitigen Freistellung von bis zu zehn Tagen.

Sozialversicherungsrechtliche Absicherung der pflegenden Angehörigen

Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung besteht für Pflegende in der Zeit, in der sie

  • eine pflegebedürftige Person, für die mindestens Pflegegrad 2 festgestellt ist, nicht erwerbsmäßig wenigstens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig mindestens zwei Tage in der Woche, in ihrer häuslichen Umgebung pflegen
  • und wenn die pflegebedürftige Person Anspruch auf Leistungen aus der sozialen oder einer privaten Pflegeversicherung hat. Dies gilt auch dann, wenn die Leistungen der Pflegeversicherung wegen eines gleichzeitigen Anspruchs auf Pflege aus der Unfallversicherung in vollem Umfang ruhen.

Rentenversicherungspflicht tritt nicht ein, wenn die Pflegeperson neben der Pflege mehr als 30 Stunden in der Woche erwerbstätig ist oder bereits eine Altersrente bezieht. Die Beiträge zur Rentenversicherung entrichtet die Pflegekasse an den zuständigen Träger der Rentenversicherung. Ein entsprechender Antrag ist bei der Pflegekasse des Pflegebedürftigen zu stellen. Die Höhe der Beiträge richtet sich nach dem Umfang der geleisteten Pflege. Die Beiträge sind auch dann abzuführen, wenn die Pflegekasse selbst kein Pflegegeld gewährt.

Zudem sind Angehörige, die Pflegebedürftige in der häuslichen Umgebung pflegen, in der Regel in der gesetzlichen Unfallversicherung beitragsfrei pflichtversichert.

Ausblick

In den nächsten Ausgaben erfahren Sie unter anderem, wie wir Pflege organisieren und pflegende Angehörige unterstützen. Hierzu haben wir Interviews mit Betroffenen und Partnern, die uns bei der Pflege unterstützen, geführt. Bleiben Sie weiter neugierig!

 

inform Ausgabe 3/2019

 

 

Hilfreiche Infos zur „Pflege daheim“

Auch eine Hauspflegekraft kann eine gute Lösung sein. Bild: ©Adobe Stock, zinkevych

Für Betroffene ist oft wichtig, dass sie möglichst lange in den eigenen vier Wänden bleiben können. Bild: ©Adobe Stock, Leonid

Datum: Kategorie(n): Versicherungsschutz · Leistungen UKH · Versicherungsschutz · Drucken
Autor/Interviewer: Thiemo Gartz, E-Mail: t.gartz@ukh.de